Zanedbání banální bolesti bérců může být stopkou na celou sezónu

Mediální tibiální stresový syndrom (MTSS), také známý pod názvem "shin splints", může být velmi bolestivý a narušovat tréninkový režim.

Mediální tibiální stresový syndrom (MTSS) patří mezi poranění z přetížení, vzniká jako důsledek opakované traumatizace holenní kosti. Projevuje se bolestí vyvolanou pohybovou aktivitou v dolních 2/3 bérce, přesněji v oblasti posteromediální hrany holenní kosti. MTSS je jedním z nejčastějších běžeckých zranění, ale často se s ním setkáváme i u jiných sportů, jejichž součástí je běh či skoky.¹

V tomto článku se podíváme na příčiny, diagnostiku a léčbu tibiálního syndromu. Vysvětlíme si také, jak vzniku tibiálního syndromu předejít.

Články prezentované na webu www.halbich.cz nenahrazují odborné lékařské/fyzioterapeutické vyšetření a mají informativní charakter.

Výskyt MTSS

Bolest bérců je běžným jevem u lidí, kteří se věnují činnostem, které vytváří vysoké nárazy a napětí na chodidla a nohy.

Holenní dlahy ovlivňují řadu lidí, včetně vojenského personálu^{2, 3, 4}, tanečníků a běžců; často se vyskytují, když se změní tréninkové postupy a kosti, šlachy a svalové tkáně jsou přetěžovány.

MTSS představují odhadem 10,7 % zranění u běžců⁵ a 16,8 % zranění u běžkyň. Dále se tento syndrom objevuje u hráčů basketbalu, tanečníků, gymnastů či tenistů.⁶

Cvičitelé/cvičitelky aerobiku patří k nejhůře postiženým a mají až 22 % výskytu MTSS.⁷

U začínajících a rekreačních běžců jsou častější chyby v technice běhu a tréninku, proto se u nich častěji objevují různá zranění, především v oblasti dolních končetin.⁸ Dle studií je MTSS nejčastějším zraněním právě u začínajících a rekreačních běžců.^{9, 10}

Příznaky

• Bolest a citlivost podél holenní kosti.
• Otoky v oblasti bérců.
• V chronických případech mohou být podél kostí cítit hrudky nebo hrbolky.
• V závažných případech mohou být na kůži kolem bolestivých oblastí červené skvrny.

Zpočátku může bolest ustat, když přestanete cvičit. Po zařazení krátkodobé pauzy tedy bolesti většinou odezní, ale jen do dalšího tréninku. Pokud se příčina neřeší, přijde i bolest klidová (někdy budí v noci) či při velmi mírné zátěži (chůze). Čím dříve zakročíte, tím kratší bude doba rekonvalescence. Při hrubém podcenění může být bolest nepřetržitá a dojít až k únavové zlomenině a předčasnému ukončení sezóny.¹¹

Příčiny

Přesné mechanismy tibiálního syndromu nejsou plně pochopeny, ale předpokládá se, že zahrnují řadu různých problémů.¹²

MTSS je nejčastěji spojováno s opakovanými činnostmi, které způsobují namáhání holenní kosti a pojivové tkáně (okostice - periosteum), která připevňuje sval ke kosti, konkrétně opakovaný tah na periost holenní kosti^x nebo opakované ohýbání holenní kosti.¹³

Předpokládá se, že těmito mechanismy vzniká zánět vazivového obalu, který pokrývá holenní kost (okostice). Tento zánět může vést k mikrotrhlinám holenní kosti. Při chronické MTSS může dále dojít ke snížení hustoty holenní kosti nebo ke změně kostní geometrie.¹⁴

Mnoho odborníků se domnívá, že za tibiální syndrom může být zodpovědná řada poranění holenní kosti a dysfunkcí v oblasti bérce; např.:

• Tendinopatie: onemocnění šlachy.
• Remodelace periostu: růst a regenerace kostí.
• Dysfunkce lýtkových svalů
• Nadměrná pronace chodidel a kotníků¹⁵

Rizikové faktory

Jak již bylo zmíněno, každý, kdo se účastní činností, které mají velký dopad na nohy, může trpět tibiálním syndromem. Jelikož neznáme přesnou etiologii vzniku MTSS, je odhalení rizikových faktorů důležité pro vytvoření preventivních opatření zabraňujících jeho rozvoji.¹⁶

Mezi další faktory, které zvyšují riziko MTSS, patří např.

• snížená fyzická kondice,
• ženské pohlaví,
• vyšší BMI,
• nižší kadence při běhu,
• zmenšení šířky kroku.^{17, 18, 19}

Na vzniku MTSS se mohou také podílet anamnestické rizikové faktory, jako jsou:

• prodělaná běžecká zranění,
• užívání ortopedických pomůcek v minulosti,
• zkušenosti s během.¹⁷

Diagnostika

Lékaři mohou obvykle stanovit diagnózu tak, že proberou pacientovu anamnézu a provedou fyzikální vyšetření²⁰.

Zobrazovací metody (rentgen, ultrazvuk, magnetická rezonance, počítačová tomografie apod.) mohou být při diagnostice nápomocné²¹. Pro následnou prognózu a léčbu je důležité odhalit i přítomnost jiných poranění bérce, které se asi ve třetině případů vyskytují spolu s MTSS²⁰.

MTSS se projevuje bolestí v dolních 2/3 bérce v oblasti větší než 5 cm. Bolest by se u pacienta měla objevit během pohybové aktivity či těsně po ní a snížit se v klidu – pokud tomu tak není, pravděpodobně se nejedná o MTSS. Pacient by neměl nepříjemné pocity charakterizovat jako mravenčení či necitlivost v oblasti nohy nebo jako pálení, tlak a křeče v oblasti lýtka.²²

Mezi zdravotní stavy, které mají podobné příznaky jako MTSS, patří:

• Lehké zranění nebo zlomenina holenní kosti z důvodu pádu nebo úderu.
• Snížený průtok krve v bérci (častější u kuřáků).
• Svalová kýla (vyboulený sval).
• Otoky svalů způsobující kompresi nervů (= chronický námahový kompartment syndrom) - může se vyskytovat i s MTSS. Mezi příznaky patří silná bolest, křeče, nebo brnění, mravenčení, svědění či pálení kůže²³. Diagnostikuje se pomocí měření tlaků mezi jednotlivými odděleními bérce v relaxovaném stavu a po zátěži²⁴ a/nebo magnetickou rezonancí.²⁵
• Komprese nervů v dolní části páteře (radikulopatie).
• Stresové zlomeniny – drobné trhlinky v holenní kosti. Velikost bolestivého místa by oproti MTSS měla být menší než 5 cm²². Pro určení diagnózy je vhodné využít zobrazovací metody²⁶. Přetížený sval přenese napětí na kost a vznikají tak drobné trhlinky v kosti. Stresová zlomenina vyžaduje okamžitou léčbu, aby se zabránilo zvětšování mikrotrhlin.
• Tendinitida – zánět šlach.
• Žilní trombóza (krevní sraženina) vyvolaná námahou.
• Syndrom útlaku podkolenní tepny (entrapment syndrom) – svaly a šlachy stlačují konkrétní tepnu.²¹

Prevence

Následující tipy mohou pomoci snížit pravděpodobnost vývoje tibiálního syndromu:

- Analyzujte svůj pohyb: videoanalýza Vaší techniky běhu může pomoci identifikovat pohybové vzorce, které mohou přispívat k MTSS. V mnoha případech může mírná změna v technice pomoci snížit riziko obnovení symptomů.

- Zvažte křížový trénink se sporty s nižší zátěží na nohy, jako je plavání, chůze nebo jízda na kole.

- Pokud je to možné, dejte přednost tréninku na měkkém povrchu (tráva, písek) než na tvrdém (asfalt).

- S každou novou aktivitou začínejte pomalu a postupně zvyšujte intenzitu.

- Noste správnou obuv tlumící nárazy.

- Pokud máte plochou nohu, používejte ortopedické vložky na podporu nožní klenby.

- Posilujte svaly bérce: pomalu se zvedněte na špičky a zpět, opakujte desetkrát.

- Vyvarujte se příliš dlouhé nebo intenzivní aktivitě, která zatěžuje oblast bérce.

- Přidejte ke svému tréninku silový trénink: cvičení na posílení a stabilizaci nohou, kotníků, kyčlí a středu těla může pomoci připravit Vaše nohy na náročné sporty.

Kdy navštívit lékaře?

Podle nás je vždy lepší raději navštívit lékaře a nečekat, že se zdravotní problém sám zlepší. Klasický mediální tibiální stresový syndrom se sice dá v mnoha případech vyřešit úpravou pohybové aktivity a vybavení, nicméně pokud se u Vás objeví následující příznaky, měli byste rozhodně vyhledat lékařskou pomoc:

• silná bolest,
• otok,
• modřiny,
• změna tvaru bérce,
• praskavý zvuk,
• neschopnost zatěžovat nohu,
• neobvyklý nárůstek nebo bulka.

Osoba s lehkým zraněním, jako je modřina nebo škrábnutí, obvykle nepotřebuje lékařskou pomoc. Velkým modřinám, které ani po několika dnech nezmizí, již věnujte zvýšenou pozornost.²⁷

Léčba

Pro zvolení vhodné terapie je potřebné znát všechny rizikové faktory. V případě tibiálního syndromu se volí zpravidla konzervativní léčba (viz níže). Podstatnou roli v léčbě hraje fyzioterapie. Fyzioterapeut tvoří jedinci individuální rehabilitační plán, který se skládá především z režimových opatření, postupné adaptace tibie na zátěž a z úpravy biomechaniky pohybu.

V případě přetrvávající bolesti i přes využití metod konzervativní léčby je u některých pacientů ve výjimečných případech provedena operace. Úspěšnost a výsledky operační léčby MTSS je však nedostatečně zdokumentovaná a provedené studie jsou nízké kvality.²²

ODPOČINEK

Odpočinek je jedním z nejdůležitějších léčebných opatření používaných k léčbě MTSS. Sportovec by měl snížit úroveň své aktivity, aby se snížil tlak na holenní a lýtkovou kost. Odpočinek je užitečný pro prevenci dalšího poškození okostice. Většinou se doporučuje úplný klid, ale i snížení intenzity, vzdálenosti (běh) a frekvence aktivit velmi zlepší symptomy zranění. Průměrně se doporučuje omezit nebo zcela vyřadit sportovní aktivity na 4–6 týdnů (některé zdroje uvádí 2-3 týdny), poté lze začít tělo opět postupně zatěžovat.²³

Pokud se zvýší zatížení příliš rychle (zátěž by neměla být zvyšována o více než 10 % za týden), obvykle se potíže objeví znovu. Během doby, kdy se opět pomalu začne zvyšovat zátěž, mohou sportovci těžit z křížového tréninku se cvičením nezatěžující kosti nohou, jako je běh ve vodě (aqua jogging), plavání, jízda na stacionárním kole nebo používání eliptického trenažéru .^{28, 29}

REŽIMOVÁ OPATŘENÍ

Pro zdraví kostí a jejich správnou regeneraci je velmi významný vliv stravy, proto by měli sportovci dbát na dostatečný příjem živin. Je velmi důležité denně doplňovat vitamíny a minerály především ve formě ovoce a zeleniny a kokosové vody, při zvýšené nebo dlouhotrvající zátěži doporučujeme používat sportovní nápoj s elektrolyty. Více k tématu hydratace se dozvíte z našeho blogového článku. Velký vliv na zdraví kostí má především vápník a vitamín D³⁰, na pojivové tkáně hlavně kolagen³¹. Všechny tyto složky obsahuje SPONSER SENIOR PROTEIN, který však není určen jen pro seniory, jak by se mohlo z názvu zdát.

Běžci s dietou s vysokým obsahem mléčných výrobků (ve kterých je obsažen vápník, vitamín D a proteiny) a nízkým obsahem tuku mají významně snížené riziko vzniku stresového poranění kostí.³² Sportovci by měly denně přijmout cca 1000 mg vápníku a 15 μg vitamínu D.³³

Živiny, jako je vitamín E, omega-3 mastné kyseliny a selen, mohou snižovat záněty v těle.^{34, 35} Mezi potraviny bohaté na tyto látky patří např. ořechy, můžete také sáhnout po prémiovém rybím oleji se svěží citronovou příchutí SPONSER OMEGA-3 PLUS.

Na rovnováhu resorpce a tvorby kostní hmoty má vliv i délka, načasování a kvalita spánku.³⁶

ZMĚNA TECHNIKY POHYBU

Z pohledu běžecké techniky obtíže nejčastěji způsobuje nedostatečně relaxovaný hlezenní kloub v letové fázi či při dokroku. V praxi se to projevuje tím, že běžec došlapuje přehnaně na patu s velmi přizvednutou špičkou chodidla. Špička by měla být v letové fázi oproti patě níže.

Ideální je neutrální došlap chodidla, nohy rovně. Kotník by se neměl při došlapu příliš vychylovat ani dovnitř (pronace), ani vně (supinace). Obecně se v tréninku můžete zaměřit na zkrácení délky kroku a zvýšení kadence kroků.¹¹

Velký vliv na vznik zánětu má postavení nohou a pánve při běhu.³⁷

Ohledně správné techniky běhu se obraťte na zkušeného trenéra nebo fyzioterapeuta.

APLIKACE LEDU A CHLADIVÝCH PŘÍPRAVKŮ

Aplikace ledového obkladu na postiženou oblast pomáhá uvolnit svaly a snížit zánět po tréninku. Ledový obklad by měl být aplikován po dobu deseti až patnácti minut na poraněné místo, pomáhá urychlit proces zotavení. Ledová masáž je jednou z metod vhodných již v akutním stadiu MTSS.³⁸

Výraznou úlevu Vám může poskytnout masáž chladivým gelem s mentolem a MSM (protizánětlivá složka) COOL-X PAIN RELIEF GEL ihned po tréninku. Je to prověřený produkt, který sami často používáme a je velmi oblíben i u našich zákazníků.

Ochladit bolavé místo můžete také instantním chladivým obkladem COOL-X INSTANT COLD PACK, který můžete mít kdekoli po ruce. Nezabere téměř žádné místo v batohu ani v úložném prostoru automobilu a aktivuje se jednoduše stlačením sáčku.

KOMPRESE A ORTÉZY

Rigidní tape i kinesiotaping může být velmi prospěšný pro snížení bolesti a urychlení procesu hojení.^{39, 40}

Někdy mohou být pro snížení bolestivosti v akutní fázi užitečné i volně prodejné ortézy (flexibilní nebo polotuhé), které mohou být nápomocné např. při nadměrné pronaci chodidla.⁴¹Využívání ortopedických pomůcek v minulosti však patří mezi rizikové faktory. Poté, co jedinec přestane ortopedické pomůcky využívat, není obvykle jeho pohybový systém připraven a adaptován na běh bez pomůcky. V takovém případě je postupné a pomalé zatěžování nohou při návratu ke sportovní aktivitě o to důležitější.¹⁷

U některých sportovců je možné doplnit terapii užíváním kompresních podkolenek při běhu. Dle teorie Moena, Holtslaga a kolegů mohou podkolenky přes okolní měkké tkáně komprimovat holenní kost – dochází tak ke zpevnění a lepšímu prokrvení dané oblasti.⁴²

NESTEROIDNÍ PROTIZÁNĚTLIVÉ LÉKY

Perorální protizánětlivé léky jako Paracetamol a Ibuprofen se používají k léčbě zánětu a bolesti v akutních stádiích onemocnění. Užívání těchto léků by nemělo trvat déle než několik dní, mohou dráždit žaludek a způsobovat žaludeční vředy.⁴³ Bolest pouze maskují a mohou tak vést sportovce k nadměrnému zvýšení aktivity, což může v konečném důsledku zhoršit stav zranění.⁴⁴

HLUBOKÁ MASÁŽ TKÁNÍ

Masáž hlubokých tkání prováděna kvalifikovanými terapeuty pomáhá uvolnit napětí ve svalech v oblasti bérce, které v místě
svých úponů na tibii způsobují nadměrný tah vedoucí k zánětu. Masáž tkání také pomáhá předcházet případnému opakování poranění.

Pokud si osvojíme správnou techniku automasáže, můžeme bérec masírovat i sami pomocí palců, loktu nebo třeba kovové lžíce. Pro usnadnění masáže můžete použít jemný parafínový masážní olej nebo kvalitní mandlový olej finské značky COOL-X.

K uvolnění nápětí v oblasti bérců je velmi oblíbenou pomůckou masážní pěnový válec.

OBUV

Výběr správné obuvi je dalším důležitým aspektem procesu léčby. Typ obuvi ovlivňuje biomechaniku běhu a schopnost absorbovat nárazy vzniklé při běhu.⁴⁵

Bota by měla mít podrážku a vložku tlumící nárazy, stabilní patu a měla by běžci dobře pasovat. Také by měl běžec boty měnit po uběhnutí
400–800 km, jelikož dochází ke snížení jejich schopnosti absorbovat nárazy až o 40 %.⁴⁶

SILOVÝ TRÉNINK, PROTAHOVÁNÍ A STABILIZACE NOŽNÍ KLENBY

Silový a neuromuskulární trénink je jako součást fyzioterapie důležitý pro posílení oslabených svalů (zavádí se až po odeznění akutní fáze MTSS). Vhodné je zařazení cviků na vytrvalost a hbitost, balanční trénink a trénink středu těla.⁴⁷

Studie podporují jemné denní protahování lýtek a excentrická cvičení lýtek pro prevenci svalové únavy.^{48, 49}

Někdy může pomoci i zvednutí nohou nad úroveň srdce. Tato poloha pomáhá snižovat průtok krve do nohou a je užitečná pro zmírnění bolesti.⁵⁰

Pro prevenci a léčbu MTSS je vhodné zařadit cvičení pro podporu klenby nohy a zvýšení síly a vytrvalosti svalů nohy.⁵¹ 

FYZIKÁLNÍ TERAPIE

Fyzikální terapie, jako je např.:

• rázová vlna,
• iontoforéza,
• fonoforéza,
• ultrazvuk,
• kryoterapie,

může mít velmi pozitivní vliv při léčbě MTSS. Dle studií je naopak neúčinné v léčbě tohoto zranění využití nízkoenergetického laseru či pulzního elektromagnetického pole.⁵²

Závěr

Tibiální syndrom má často chronický průběh, což je velkým handicapem zejména pro vrcholové sportovce, kteří musí na delší dobu přestat trénovat. Pokud naopak svou sportovní aktivitu zahájí příliš brzy, v nedostatečně vyléčeném stavu, zánět se může objevit znovu.

Počátek zánětlivého procesu se projevuje mírnou, někdy těžko identifikovatelnou bolestí, která se objevuje až během zátěže. Pokud těmto varovným signálům sportovec nevěnuje patřičnou pozornost, může dojít až k tzv. únavové zlomenině. Proto je důležité dopřát si raději 2–6 týdnů klidu (doba odpočinku je individuální), jinak hrozí vypadnutí z tréninku na mnohem delší dobu. Pokud běháte, dejte si pozor na techniku běhu.

Buďte tedy trpěliví a nepodceňujte prvotní příznaky.